Приложение 6

Справка о материально-техническом обеспечении образовательной деятельности по образовательным программам
 (утверждена приказом Федеральной службы по надзору в сфере образования и науки от 12.03.2015 № 279)

______________________________________________________________
                                                                          Наименование лицензирующего органа

СПРАВКА
о материально-техническом обеспечении образовательной деятельности
по образовательным программам

___________________________________________________________________________
(указывается полное наименование соискателя лицензии (лицензиата))
___________________________________________________________________________
(указывается полное наименование филиала соискателя лицензии
(лицензиата)) 

Раздел 1. Обеспечение образовательной деятельности в каждом из мест
осуществления образовательной деятельности зданиями, строениями,
сооружениями, помещениями и территориями

N п/п	Адрес (местоположение) здания, строения, сооружения, помещения	Назначение оснащенных зданий, строений, сооружений, помещений (учебные, учебно-лабораторные, административные, подсобные, помещения для занятия физической культурой и спортом, для обеспечения обучающихся, воспитанников и работников питанием и медицинским обслуживанием, иное), территорий с указанием площади (кв. м) 	Собственность или оперативное управление, хозяйственное ведение, аренда, субаренда, безвозмездное пользование	Полное наименование собственника (арендодателя, ссудодателя) объекта недвижимого имущества 	Документ-основание возникновения права (указываются реквизиты и сроки действия) 	Кадастровый (или условный) номер объекта недвижимости, код ОКАТО, код ОКТМО по месту нахождения объекта недвижимости 	Номер записи регистрации в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним 	Реквизиты выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений, помещений, оборудования и иного имущества, необходимых для осуществления образовательной деятельности 	Реквизиты заключения о соответствии объекта защиты обязательным требованиям пожарной безопасности при осуществлении образовательной деятельности (в случае если соискателем лицензии (лицензиатом) является образовательная организация) 	
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	
1.										
2.										
3.										
	Всего (кв. м):		X	X	X	X	X	X	X	

Раздел 2. Обеспечение образовательной деятельности помещением
с соответствующими условиями для работы медицинских работников

N п/п	Помещения, подтверждающие наличие условий для охраны здоровья обучающихся	Адрес (местоположение) помещений с указанием площади (кв. м)	Собственность или оперативное управление, хозяйственное ведение, аренда, субаренда, безвозмездное пользование	Полное наименование собственника (арендодателя, ссудодателя) объекта недвижимого имущества	Документ-основание возникновения права (указываются реквизиты и сроки действия)	Кадастровый (или условный) номер объекта недвижимости, код ОКАТО, код ОКТМО по месту нахождения объекта недвижимости	Номер(а) записи регистрации в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним	
1	2	3	4	5	6	7	8	
1.	Помещение(я) с соответствующими условиями для работы медицинских работников							

Раздел 3. Обеспечение образовательного процесса в каждом
из мест осуществления образовательной деятельности оборудованными
учебными кабинетами, объектами для проведения практических занятий,
объектами физической культуры и спорта, необходимых
для осуществления образовательной деятельности
по заявленным к лицензированию
образовательным программам

N п/п	Наименование вида образования, уровня образования, профессии, специальности, направления подготовки (для профессионального образования), подвида дополнительного образования	Наименование оборудованных учебных кабинетов, объектов для проведения практических занятий, объектов физической культуры и спорта с перечнем основного оборудования	Адрес (местоположение) учебных кабинетов, объектов для проведения практических занятий, объектов физической культуры и спорта (с указанием номера помещения в соответствии с документами бюро технической инвентаризации) 	Собственность или оперативное управление, хозяйственное ведение, аренда, субаренда, безвозмездное пользование 	Документ - основание возникновения права (указываются реквизиты и сроки действия) 	Реквизиты выданного в установленном порядке Государственной инспекцией безопасности дорожного движения Министерства внутренних дел Российской Федерации заключения о соответствии учебно-материальной базы установленным требованиям 	
1	2	3	4	5	6	7	
1.	Наименование вида образования, уровня образования, профессии, специальности, направления подготовки (для профессионального образования), подвида дополнительного образования						
	Наименование образовательной программы (для дополнительного образования), предметы, курсы, дисциплины (модули) в соответствии с учебным планом:						
							
2.	Наименование вида образования, уровня образования, профессии, специальности, направления подготовки (для профессионального образования), подвида дополнительного образования						
	Наименование образовательной программы (для дополнительного образования), предметы, курсы, дисциплины (модули) в соответствии с учебным планом:						

3.	Наименование вида образования, уровня образования, профессии, специальности, направления подготовки (для профессионального образования), подвида дополнительного образования						
	Наименование образовательной программы (для дополнительного образования), предметы, курсы, дисциплины (модули) в соответствии с учебным планом:						

Дата заполнения "__" _______________ _____ г.

_________________________ _______________________ _________________________
 (должность руководителя   (подпись руководителя   (фамилия, имя, отчество
   соискателя лицензии      соискателя лицензии         (при наличии)
 (лицензиата) или иного   (лицензиата) или иного        руководителя
  лица, имеющего право     лица, имеющего право      соискателя лицензии
  действовать от имени     действовать от имени    (лицензиата) или иного
   соискателя лицензии     соискателя лицензии       лица, имеющего право
     (лицензиата))            (лицензиата))          действовать от имени
                                                     соискателя лицензии
                                                        (лицензиата))

М.П.