Приложение 5

Форма заявления о предоставлении копии лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности
(утверждена приказом Федеральной службы по надзору в сфере образования и науки от 12.03.2015 № 279)

______________________________________________________________
                                 Наименование лицензирующего органа
ЗАЯВЛЕНИЕ
           о предоставлении копии лицензии (временной лицензии)
               на осуществление образовательной деятельности

    Прошу предоставить (нужное отметить):

┌─┐ заверенную    (заверенные)    копию    (копии)    лицензии   (временной
│ │ лицензии)     на     осуществление     образовательной     деятельности
└─┘ от "__" ___________ 20__ г. N _______________ серия ____________, номер
    бланка _______________________________________________________________,
                 (указываются реквизиты лицензии (временной лицензии)
                    на осуществление образовательной деятельности)
    и приложения (приложений) N ___________________________ к ней, выданной
    (выданного,   выданных)   Федеральной   службой   по  надзору  в  сфере
    образования и науки;

┌─┐ заверенную   (заверенные)   копию   (копии)   приложения   (приложений)
│ │ N ____________________ к лицензии (временной лицензии) на осуществление
└─┘ образовательной деятельности от "__" ___________ 20__ г, N ____________
    серия ___________, номер бланка ______________________________________,
                                        (указываются реквизиты лицензии
                                     (временной лицензии) на осуществление
                                         образовательной деятельности)
    выданного   (выданных)   Федеральной   службой   по   надзору  в  сфере
    образования и науки

Полное  и  (в  случае,  если имеется) сокращенное наименование (в том числе
фирменное наименование лицензиата) ________________________________________
                                    (указывается полное и (в случае, если
                                   имеется) сокращенное наименование, в том
                                   числе фирменное наименование лицензиата)

Организационно-правовая форма лицензиата __________________________________

Место нахождения лицензиата _______________________________________________
                            (указывается адрес места нахождения лицензиата)

Номер телефона (факса) лицензиата _________________________________________

Адрес электронной почты лицензиата (при наличии) __________________________

Прошу  направить  заверенную (заверенные) копию (копии) лицензии (временной
лицензии)  на осуществление образовательной деятельности и (или) приложения
(приложений) к ней в форме электронного документа: да/нет _________________

Дата заполнения "__" ________________ 20__ г.

_________________________ _______________________ _________________________
 (должность руководителя   (подпись руководителя   (фамилия, имя, отчество
   лицензиата или иного    лицензиата или иного         (при наличии)
   лица, имеющего право    лица, имеющего право    руководителя лицензиата
   действовать от имени    действовать от имени        или иного лица,
       лицензиата)              лицензиата)             имеющего права
                                                     действовать от имени
                                                         лицензиата)

М.П.