Приложение 3

Форма заявления о предоставлении дубликата лицензии на осуществление образовательной деятельности
(утверждена приказом Федеральной службы по надзору в сфере образования и науки от 12.03.2015 № 279)

______________________________________________________________
                                 Наименование лицензирующего органа

ЗАЯВЛЕНИЕ
         о предоставлении дубликата лицензии (временной лицензии)
               на осуществление образовательной деятельности

    Прошу  выдать  дубликат  лицензии (временной лицензии) на осуществление
образовательной        деятельности       и        (или)         приложения
(приложений)   N   ________________   к   лицензии   (временной   лицензии)
на осуществление   образовательной  деятельности  от  "__" ________ 20__ г.
N _______ серия __________, номер бланка __________________________________
   (указываются реквизиты лицензии (временной лицензии) на осуществление
                       образовательной деятельности)
___________________________________________________________________________
 (указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование,
              в том числе фирменное наименование лицензиата)

Организационно-правовая форма лицензиата __________________________________

Место нахождения лицензиата _______________________________________________
                            (указывается адрес места нахождения лицензиата)

Основной  государственный  регистрационный  номер  юридического лица (ОГРН)
___________________________________________________________________________

Идентификационный номер налогоплательщика _________________________________

Данные  документа  о  постановке  лицензиата  на  учет  в  налоговом органе
___________________________________________________________________________
 (указываются код причины и дата постановки на учет лицензиата в налоговом
органе, реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет лицензиата)

В связи с _________________________________________________________________
           (утратой лицензии на осуществление образовательной деятельности
                и (или) приложения (приложений) к ней, порчей лицензии
           на осуществление образовательной деятельности и (или) приложения
                         (приложений) к ней (нужное вписать))

Номер телефона (факса) лицензиата _________________________________________

Адрес электронной почты лицензиата (при наличии) __________________________

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за
предоставление   дубликата   лицензии   на   осуществление  образовательной
деятельности ______________________________________________________________

Прошу  направить  дубликат  лицензии  (временной лицензии) на осуществление
образовательной  деятельности и (или) приложения (приложений) к ней в форме
электронного документа: да/нет ____________________________________________

Дата заполнения "__" _________ 20__ г.

_________________________ _______________________ _________________________
 (должность руководителя   (подпись руководителя   (фамилия, имя, отчество
   лицензиата или иного    лицензиата или иного         (при наличии)
   лица, имеющего право    лица, имеющего право    руководителя лицензиата
   действовать от имени    действовать от имени        или иного лица,
       лицензиата)              лицензиата)             имеющего права
                                                     действовать от имени
                                                         лицензиата)

М.П.