Приложение 1

Форма заявления о предоставлении лицензии на осуществление образовательной деятельности
(утверждена приказом Федеральной службы по надзору в сфере образования и науки от 12.03.2015 № 279)

______________________________________________________________
Наименование лицензирующего органа

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении лицензии на осуществление
образовательной деятельности

    Прошу    предоставить   лицензию   на   осуществление   образовательной
деятельности _____________________________________________________________________
(указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное
наименование, в том числе фирменное наименование
соискателя лицензии)

Организационно-правовая форма соискателя лицензии ______________________

Место нахождения соискателя лицензии __________________________________
                                       (указывается адрес места нахождения соискателя лицензии)

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной  деятельности
_____________________________________________________________________
(указываются адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной
деятельности, по которому (которым) соискатель лицензии намерен
осуществлять образовательную деятельность, за исключением адреса
(адресов) места (мест) осуществления образовательной деятельности
по дополнительным профессиональным программам, основным
программам профессионального обучения)

Основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН)
_____________________________________________________________________

Данные   документа, подтверждающего  факт   внесения   записи   в   Единый государственный реестр юридических лиц  _______________________________
(указываются реквизиты свидетельства
о государственной регистрации соискателя лицензии с
 указанием адреса места нахождения органа,
осуществившего государственную регистрацию (в 
случае внесения изменений в учредительный 
документ указываются реквизиты всех
соответствующих листов записи Единого 
государственного реестра юридических лиц с 
указанием адреса места нахождения органа,
осуществившего государственную регистрацию))

Идентификационный номер налогоплательщика ______________________________________

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе
 _____________________________________________________________________
(указываются код причины и дата постановки на учет соискателя лицензии в налоговом 
органе, реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет соискателя лицензии)

Реквизиты выданной  в установленном порядке лицензии на проведение работ с использованием    сведений,    составляющих   государственную   тайну,   по образовательным     программам,     содержащим    сведения,    составляющие государственную тайну 1_________________________________________________

Сведения   о   гражданах,   являющихся  учредителями  соискателя  лицензии, планирующего   осуществлять   образовательную   деятельность   по  основным программам   профессионального   обучения   для   работы   в   качестве     частных детективов, частных охранников и дополнительным профессиональным программам руководителей  частных  охранных  организаций, а также   гражданах, являющихся учредителями (участниками) организаций, выступающих в качестве учредителей соискателя лицензии, планирующего осуществлять образовательную деятельность по    основным   программам    профессионального   обучения   для   работы в   качестве   частных  детективов,  частных охранников  и  дополнительным профессиональным     программам      руководителей     частных охранных организаций _________________________________________________
(указываются сведения, подтверждающие их соответствие требованиям, предусмотренным статьей 15.2 Закона Российской Федерации от 11 марта 
1992 г. № 2487-1 "О частной детективной
и охранной деятельности в Российской Федерации 2)

на оказание  образовательных услуг по реализации образовательных  программ по    видам образования, по  уровням   образования,   по   профессиям, специальностям,     направлениям подготовки    (для    профессионального образования), по подвидам дополнительного образования:

Общее образование	
№ п/п	Уровень образования	
1	2	
1.		
2.		
3.		

Профессиональное образование	
№ п/п	Коды профессий, специальностей и направлений подготовки	Наименования профессий, специальностей и направлений подготовки 3	Уровень образования	Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации	
1	2	3	4	5	
1.					
2.					
3.					

Профессиональное обучение	

Дополнительное образование	
№ п/п	Подвиды	
1	2	
1.		
2.		

Номер телефона (факса) соискателя лицензии _______________________________

Адрес электронной почты соискателя лицензии (при наличии) ________________

Полное  и  (в  случае,  если  имеется)  сокращенное  наименование  и  место
нахождения филиала соискателя лицензии 4 ________________________________
(указывается полное и (в случае, если имеется) 
сокращенное наименование и адрес места                                             нахождения филиала соискателя лицензии)

Адрес  (адреса)  места  (мест)  осуществления  образовательной деятельности
_____________________________________________________________________
  (указываются адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности в филиале, по которому (которым) соискатель лицензии намерен осуществлять образовательную деятельность, за исключением адреса (адресов)  места (мест) осуществления образовательной деятельности по дополнительным профессиональным программам, основным программам профессионального обучения)

Данные  документа  о  постановке  соискателя  лицензии  на учет в налоговом
органе по месту нахождения филиала ______________________________________
(указывается код причины и дата постановки на учет соискателя лицензии в налоговом органе, реквизиты уведомления о постановке соискателя лицензии на налоговый учет)

на оказание образовательных услуг по реализации образовательных программ по
видам  образования,  по уровням образования, по профессиям, специальностям,
направлениям  подготовки  (для  профессионального образования), по подвидам
дополнительного образования:

Общее образование	
№ п/п	Уровень образования	
1	2	
1.		
2.		
3.		

Профессиональное образование	
№ п/п	Коды профессий, специальностей и направлений подготовки	Наименования профессий, специальностей и направлений подготовки 3	Уровень образования	Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации	
1	2	3	4	5	
1.					
2.					
3.					

Профессиональное обучение	

Дополнительное образование	
№ п/п	Подвиды	
1	2	
1.		
2.		

Номер телефона (факса) филиала соискателя лицензии _______________________

Адрес   электронной   почты   филиала  соискателя  лицензии  (при  наличии)
______________________________________________________________________

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии на осуществление образовательной деятельности, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины
___________________________________________________________________________

Прошу  направлять  информацию  по  вопросам  лицензирования образовательной
деятельности в электронной форме: да/нет _________________________________

Дата заполнения "__" _________ 20__ г.

_________________________               _______________________                    _________________________
 (должность руководителя                (подпись руководителя  соискателя          (фамилия, имя, отчество (при
 соискателя лицензии или  иного        лицензии или       иного лица,              наличии) руководителя соискателя
      лица, имеющего                                имеющего право действовать от                лицензии или иного лица,
   право действовать от                           имени соискателя  лицензии)           имеющего право действовать от
 имени соискателя лицензии)                                                                                имени  соискателя лицензии)

М.П.